A escolha dos prestadores de saúde – ou seja, clínicas, laboratórios, e principalmente hospitais que estão disponíveis para acesso em um plano de saúde – é um dos principais critérios para a contratação de um plano pelos beneficiários. A localização deles, o atendimento e a qualidade dos serviços devem ser elementos indicativos para a formação do preço da mensalidade do plano a que o consumidor está disposto a pagar.
No caso dos hospitais, onde são realizados atendimentos de urgência e emergência, exames e procedimentos, sua qualificação deve levar em consideração, entre outros, os programas de acreditação, a segurança do paciente, seus equipamentos e infraestrutura.
Portanto, a oferta de um plano de saúde está intrinsecamente conectada com a lista de prestadores de serviços médico-hospitalares, sendo fator crucial para a decisão de sua contratação.
É neste contexto que no último dia 14 de agosto a Diretoria da ANS aprovou as novas regras para alteração de hospitais nos planos de saúde, seja no caso de exclusão ou troca do prestador. Apesar dessas regras entrarem em vigor 180 dias após sua publicação, o mercado já está em alerta e, desde já, os beneficiários precisam conhecer o que isto pode impactar futuramente no seu plano.
Naturalmente, é possível que durante a vigência contratual, o plano de saúde decida pela exclusão ou substituição de determinado hospital, ou até mesmo seja obrigado a tomar esta decisão, por diversos fatores.
Contudo, a partir da nova proposta aprovada pela ANS, o beneficiário deve ser comunicado individualmente, com 30 dias de antecedência, sobre a mudança de hospital e dos serviços de urgência e emergência no município que reside, sendo-lhe oportunizado o direito de permanecer no mesmo plano ou buscar outro, exercendo a portabilidade de carência e dispensado do cumprimento dos prazos mínimos de permanência (1 a 3 anos) e da equiparação do preço da mensalidade, como é exigido nas demais hipóteses de portabilidade.
Com relação à redução da rede hospitalar, caso o prestador seja responsável por até 80% das internações em sua região de atendimento, a operadora de saúde não poderá mais simplesmente excluí-lo do plano, e deverá substituí-lo por um novo.
No caso de substituição do hospital, agora deve ser feita uma avaliação de equivalência com regras próprias, levando-se em consideração o uso dos serviços e do atendimento de urgência e emergência no último ano. Caso os serviços tiverem sido utilizados no prestador excluído durante a vigência em análise, eles precisarão ser oferecidos no prestador substituído. E, ainda, se o hospital a ser retirado pertencer ao grupo de hospitais que concentram até 80% das internações do plano, não será permitida a exclusão parcial de serviços hospitalares.
Sobre o critério de localização do hospital substituído, não houve alteração da regra vigente, permanecendo a obrigatoriedade de estar localizado no mesmo município, sendo que, em caso de indisponibilidade, deverá ser indicado prestador em município limítrofe e, permanecendo a indisponibilidade, passa-se à Região de Saúde à qual faz parte o município.
Portanto, o entendimento que fica é que as mudanças propostas pela ANS significam avanços importantes em favor dos beneficiários de planos de saúde, mas é preciso que o consumidor passe a compreender as novas regras e fazer valer seus direitos. Daí, mais uma vez, a importância das administradoras de benefícios em auxiliar e prestar todo o suporte aos seus clientes nas hipóteses de retirada ou substituição de hospitais na rede médica.
